ДЕКЛАРАЦИЯ

за информираност и съгласие за обработване на лични данни

Долуподписаният/ата

……………………………………………………………………………………………………………………………………………,

(собствено, бащино и фамилно име)

Дата на раждане: ………………………….., настоящ адрес: ……………………………………………………….

……………………….телефон: ……………………………., електронен адрес: ……………………………………..

Във връзка с предоставените от мен в „ЛАЗЕР ЦЕНТЪР“ ООД, ЕИК 200511580 лични данни и чувствителни лични данни /съдържащи информация за здравния ми статус/, същите дадени с оглед на изпълнение на предлаганата от „ЛАЗЕР ЦЕНТЪР“ООД услуга

ДЕКЛАРИРАМ,
че съгласно чл. 13 от Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския съюз и на Съвета от 27 април 2016 г. относно защита на физическите лица във връзка с обработването на лични данни и относно свободното им движение на такива данни и за отмяна на Директива 95/46 ЕО, съм информиран/а относно следните обстоятелства, свързани с обработване на личните ми данни:

Администратор: „ЛАЗЕР ЦЕНТЪР“, ЕИК 200511580, със седалище и адрес на управление: гр.София, район “Лозенец“, ул. Цветна градина № 39, ет.5, ап.22

Координати за връзка с длъжностното лице по защита на данните: Румен Димитров Димитров, адрес на офис: гр.София, бул. Патриарх Евтимий № 51, тел.: 0876 400 700.

Цели на обработването на лични данни: изпълнение на услуга.

Правно основание за обработването на лични данни: Закон за здравето; Закон за счетоводството; Закон за задълженията и договорите.

Срок за съхранение на личните данни: 5 г. след приключване на договорните отношения по предоставяне на услугата;

Категории получатели на лични данни; Публични органи при изпълнение на законови задължения; Контролни органи; Органи на съдебната власт.

Права на субекта на данните: Достъп до личните данни, които се събират, обработват и съхраняват  при координатора; Коригиране на непълни или неточни данни; Ограничаване на обработването на лични данни (ако в нормативен акт не е предвидено друго); Възражение срещу обработване на лични данни и/или изтриване лични данни (ако в нормативен акт не е предвидено друго); Жалба до комисията за защита на личните данни; Защита по съдебен ред;

Правата могат да се упражняват по всяко време на обработване на личните данни.

Предоставяне на лични данни и документи, съдържащи такива данни, е задължително изискване при възникване, съществуване, изменение и прекратяване на правоотношението по възлагане и изпълнение на услугата; вписване в регистри и др., свързани с изпълнението задълженията и упражняване на специалните права на администратора или на субекта на данните.

Запознат/а съм, че в случай на отказ от предоставяне на изискани лични данни, „ЛАЗЕР ЦЕНТЪР“ ООД няма да бъде в състояние да изпълни желаната от мен услуга.

Запознат/а съм, че не съм обект на решение, основаващо се единствено на автоматизирано обработване, вкл. профилиране, което поражда правни последствия за мен или по подобен начин ме засяга в значителна степен.

Запознат/а съм, че предоставените от мен лични данни се съхраняват и обработват от системен администратор ПОДДРЪЖКА БГ ООД.

Съгласен/сна съм „ЛАЗЕР ЦЕНТЪР“ ООД, ЕИК 200511580 да обработва и съхранява личните ми данни, както и чувствителните лични данни, съгласно изискванията на Закона за защита на личните данни и Регламент (ЕС) 2016/679, които предоставям във връзка с горепосочената цел.

ДЕКЛАРАТОР: ……………………………………………………………………………………………………………….

/подпис и три имена/

Дата: …………………..                                                                                       Гр.: …………………….

 

Линк за сваляне и печат на декларацията: